Анкета по страхованию строительных работ Печать E-mail

Приложение ___ к Заявлению на страхование от "__" ____  20__ г.

 

АНКЕТА ПО СТРАХОВАНИЮ СТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ

При заполнении Анкеты  нужное отметить , ненужное зачеркнуть Z

 

1. Описание строительного объекта  (Указать точные технические  данные)

Габариты (длина, высота, глубина, ширина пролетов, число этажей)

Длина  м , высота  м. ,ширина  м. ,  этажа

Вид основания и максимальная глубина выемки

 

Способ строительства

Подрядный

Строительные материалы

Кирпич полнотелый керамический, арматура, сетка кладочная, сухая смесь кладочная, грунтовка, штукатурная смесь, мастика битумная, гидроизоляция и т.д. в соответствии с Приложением № 1 к Договору № ___ от 15.07.20__г.

2. Существует ли повышенная вероятность возникновения перечисленных рисков

Пожар, взрыв

q да              √ нет                

Наводнение, затопление

q да              √ нет

Оползень, буря, циклон

q да              √ нет

Взрывные работы

q да               нет

Прочие

Вулканизм, подводное землетрясение

q да              √ нет

Наблюдались ли в этом районе землетрясения?

Если да, то укажите интенсивность, магнитуду:

q да              √ нет

по Меркалли

по Рихтеру

___________________

Учтены ли проектом страхуемого сооружения правила сейсмостойкого строительства?

q да              q нет

Обеспечена ли более высокая степень безопасности, чем предусмотренная в соответствующих правилах?

q да              q нет

3. Грунт

q Скалы        q Щебень        q Песок        q Глина          Насыпная территория

Прочие виды грунта

Имеются ли в ближайшем окружении зоны разрушения?     q да                  нет

4. Зеркало грунтовых вод

__________________ метров под поверхностью

5. Ближайшие река, озеро, море и т.п.

Название:

Расстояние:

Зеркало вод (над уровнем моря)

 

Меженный уровень воды

 

Средний уровень воды

 

Самый высокий зафиксированный уровень воды ___________________________

Дата

6. Метеорологические данные

Дождливый период от                                    до

Максимальные осадки (мм) в час: ______; в сутки ________; в месяц ________.

Опасность бури       q небольшая      q средняя       q большая

7. Имеются ли здания или соседнее имущество, которые могут пострадать в результате выемки грунта, подведения фундамента, возведения свайного основания, вибраций, водопонижения?

 

8. Дополнительные сведения

 

             

 

Заявитель:     Генеральный директор ООО «____________»   ____________________  /_______________/

                                                                                                                                  (подпись)                        М.П.

 

 
« Пред.   След. »

Список всех товаров


Поиск
Показать корзину
Ваша корзина пуста.
Дополнительное меню